Błąd pracownika czy błąd organizacji?
Jeden błąd popełniony na sali operacyjnej może obciążyć nie tylko profesjonalistę medycznego, ale również osoby zarządzające podmiotem, w którym wykonywany jest zabieg.
Światowa Organizacja Zdrowia definiuje incydent związany z bezpieczeństwem pacjenta jako zdarzenie, które spowodowało szkodę pacjenta, ale również jako zdarzenie, które mogło spowodować jego szkodę. Incydent taki może wynikać zarówno z zamierzonego jak i niezamierzonego działania [1].
Model „Sera Szwajcarskiego” opracowany przez Jamesa Reasona [2,3] wskazuje, iż incydent, do którego nawiązuje WHO, nie powinien być przypisany do jednej przyczyny źródłowej, a niepożądane zdarzenia medyczne są w większości przypadków wynikiem kombinacji wielu słabości istniejących w systemie organizacji pracy. Większość rejestrowanych incydentów wynika z ukrytych „awarii”, nieodłącznie związanych z procesami, używanymi wyrobami medycznymi lub systemem organizacji pracy.
Analizując doniesienia naukowe na temat zdarzeń niepożądanych mających miejsce w podmiotach medycznych można zauważyć, iż dominują cztery obszary wystąpienia ryzyka potencjalnego incydentu. Są to: 1/ czynniki organizacyjne, 2/ nieprawidłowy nadzór, 3/ niewłaściwie określone warunki wstępne, 4/ podejmowanie niebezpiecznych działań. Wydaje się, iż z czterech wymienionych obszarów ryzyka, tylko ostatni odwołuje się wprost do profesjonalisty medycznego. Pozostałe trzy wskazują, iż poszukiwanie źródła błędu, w pierwszej kolejności należy ukierunkować na czynniki związane z organizacją pracy.
Przedstawiony model wskazuje nie tylko na fakt, iż dane niepożądane zdarzenie medyczne stanowi efekt nałożenia się wielu wcześniejszych „awarii”. Przedstawia on również obrazowo możliwość tworzenia zabezpieczeń w modelu organizacyjnym podmiotów medycznych w celu zapobiegania incydentom. Takimi zabezpieczeniami mogą być procedury medyczne, właściwie opisane i wdrożone warunki pracy, dobrze scharakteryzowany i wdrożony model współpracy profesjonalistów medycznych, ale przede wszystkim wykreowana kultura organizacyjna sprzyjająca bezpieczeństwu. Z pomocą w dobrym zaprojektowaniu elementów procesu świadczenia usług medycznych przychodzi nauka o Human Factors dostarczająca wiedzy na temat potencjału oraz ograniczeń poznawczych osób, do których kierowane jest działania.
Na aspekt właściwego realizowania procesów w podmiotach medycznych zwrócili uwagę eksperci komitetu naukowego w trakcie dyskusji zmierzającej do odpowiedzi na pytanie - „Błąd pracownika czy błąd organizacji?” Uwypuklili oni fakt, iż w każdym podmiocie medycznym procesy są realizowane w odmienny sposób, a każda z osób zarządzających kreuje je bazując bardziej na swoim doświadczeniu, aniżeli na dowodach naukowych. Co ciekawe, wg ekspertów schemat opracowywania procesów bazuje na samym fakcie tworzenia, pomijając wykonawcę. Tym czasem nauka o Human Factors właśnie wykonawcę stawia w centrum każdego procesu projektowego. Podkreślenie tego faktu jest istotne, ponieważ nawet aktualnie prowadzona w Polsce dyskusja na temat błędów w ochronie zdrowia, koncentruje się jedynie na bezpieczeństwie pacjenta, całkowicie pomijając drugiego poszkodowanego, tj. profesjonalistę medycznego.
Pozostając przy profesjonalistach medycznych eksperci zwrócili również uwagę na fakt, iż w aktualnych warunkach trudno jest stworzyć wzorcowy dla bezpieczeństwa model organizacji pracy w podmiocie medycznym, ponieważ profesjonaliści medyczni pracują w wielu miejscach. Deficyty kadrowe, a co za tym idzie praca w cyklu ciągłym w różnych niepowiązanych miejscach sprawia, iż nakładające się zmęczenie staje się ryzykiem wyzwolenia niepożądanego zdarzenia medycznego.
Dyskutując na temat modelu organizacyjnego eksperci podkreślili również rolę osób zarządzających we właściwym przydziale zadań. W szczególności może mieć to znaczenie w tych miejscach, w których kierownicy jednostek organizacyjnych mają wpływ na ruch chorych. Zaniedbanie przepływu chorych np. z SOR na właściwy oddział szpitalny, może mieć wpływ na poziom ryzyka wystąpienia niepożądanego incydentu. W tym miejscu warto się zastanowić, czy wnioski płynące z nauki o Human Factors nie powinny zostać włączone w zakres szkoleń z zarządzania procesowego.
Wykorzystanie wiedzy z zakresu Human Factors nie powinno być zawężone jedynie do szkoleń z zarządzania. Spoglądając w stronę Wielkiej Brytanii, gdzie nauka o Human Factors odgrywa znaczącą rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa w systemie ochrony zdrowia, zauważymy włączenie tego obszaru naukowego, decyzją Naczelnej Rady Lekarskiej, do procesów oceny zdolności do wykonywania zawodu oraz w proces edukacji przyszłych profesjonalistów medycznych [4].
Podsumowując dyskusję, eksperci komitetu naukowego wskazali kilka kluczowych elementów powiązanych z Human Factors, których wdrożenie z perspektywy praktyki zarządzania może przynieść efekt w postaci zmniejszenia liczby rejestrowanych niepożądanych zdarzeń medycznych. Wśród nich wymienili: 1/ uregulowanie w wytycznych norm godzinowych pracy profesjonalisty medycznego, 2/ szkolenie i budowanie zespołów profesjonalistów medycznych z uwzględnieniem nauki o Human Factors, 3/ projektowanie procesów w taki sposób, aby kolejne nachodziły na poprzedzające, 4/ budowanie wrażliwości i empatii wśród profesjonalistów medycznych, 5/ dobór liderów poszczególnych zespołów z uwzględnieniem wiedzy płynącej z nauki o Human Factors, 6/ przekształcenie w pomiotach medycznych działów kadr w nowoczesne zespoły HR, 7/ włączenie w zespoły profesjonalistów medycznych psychologów jako wsparcie dla nich oraz dla kadry zarządzającej, 8/ uruchomienie wewnątrz podmiotów portalu do zgłaszania potencjalnych incydentów, ale również do komunikowania dobrych praktyk.
James Reason, jeden z najważniejszych badaczy bezpieczeństwa powiedział „nie możemy zmienić kondycji człowieka, ale możemy zmienić warunki, w jakich ludzie pracują”. Włączenie tego spostrzeżenia w proces projektowania bezpiecznych organizacji działających w ochronie zdrowia może przynieść znaczące zredukowanie liczby niepożądanych zdarzeń medycznych, ale również zapewnić spokojniejszą i efektywniejszą pracę profesjonalistów medycznych.
Opracowanie:
Monika Raulinajtys-Grzybek, Arnold Maciejewski
Uczestnicy:
Mariusz Gierus, Aleksandra Karykowska, Miłosz Klement, Monika Kumaczek, Amadeusz Kuźniarski, Dariusz Madera, Iwona Mazur, Sadri Rayad,
Tomasz Rostkowski
- The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1. Final Technical Report. Geneva. World Health Organization World Alliance for Patient safety; 2009
- Peltomaa K. James Reason: Patient Safety, Human Error and Swiss Cheese. Wolters Kluwer Health. 2021 Vol 21, (1): 59-63
- Perneger T.V. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Services Research. 2005 (5): 7
- Evidencing the impact of Human Factors training to support improvements in patient safety and to contribute to culture change. A report for Health Education England by the Chartered Institute of Ergonomics & Human Factors. NHS (2019).