Błąd człowieka czy błąd systemu?

Ryzyko wystąpienie niepożądanego zdarzenia medycznego stoi za każdym działaniem podejmowanym przez profesjonalistów medycznych, a największy odsetek orzeczeń w sprawach o błąd medyczny w Polsce występuje w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, ginekologii i położnictwie oraz okulistyce i neurochirurgii [1]. Dane światowe również wskazują na procedury zabiegowe jako miejsce największego ryzyka [2]. Prawdopodobnie ma to związek ze stale rosnącą złożonością systemu ochrony zdrowia, w ramach którego sieć tworzących go elementów jest powiązana wzajemnymi relacjami i jednocześnie wzajemnie na siebie oddziałuje. Taki rodzaj relacji sprawia, iż wynik oddziaływania może być różny, często nieoczekiwany i zależny od warunków początkowych. Dlatego też szukając przyczyn medycznych zdarzeń niepożądanych należy sięgnąć do projektu rozwiązań tworzących system.

System ochrony zdrowia wyróżnia dwa rodzaje błędu: błąd jawny, inaczej aktywny oraz błąd utajony, inaczej systemowy. Ten pierwszy widoczny jest w chwili wystąpienia, to jest w chwili, kiedy profesjonalista medyczny wyzwoli go. Co ciekawe, jak wskazuje literatura naukowa jest on faktyczną przyczyną niepożądanego zdarzenia medycznego jedynie w 30% [3]. Za 70% niepożądanych zdarzeń medycznych odpowiada błąd systemowy. Błąd ten powstaje na etapie projektowania rozwiązań tworzących system ochrony zdrowia, tj. projektowania procesów, środowiska pracy, warunków pracy, ale również wyrobów medycznych. Jego immanentną cechą jest pozostawanie ukrytym do chwili wyzwolenia przez profesjonalistę medycznego.

Mając na uwadze, iż jednym z zadań nauki o Human Factors jest optymalizacja wydajności człowieka poprzez lepsze zrozumienie zachowania jednostek, ich wzajemnej interakcji oraz interakcji ze środowiskiem działania i używanym wyposażeniem, poprosiliśmy ekspertów komitetu naukowego projektu, aby mierząc się z pytaniem: „Błąd człowieka czy błąd systemu?”, podjęli próbę identyfikacji źródeł niepożądanych zdarzeń medycznych w polskim systemie ochrony zdrowia.    

Od dawna toczy się w Polsce dyskusja na temat braków kadrowych wśród profesjonalistów medycznych, a podejmowane przez Ministerstwo Zdrowia inicjatywy w tym zakresie wymagają czasu, aby zaspokoić potrzeby całego systemu. W opinii ekspertów oraz w oparciu o wyniki badań z zakresu Human Factors, zmęczony i przepracowany profesjonalista medyczny może tworzyć poważne ryzyko błędu medycznego. Zmęczenie może być kluczowym faktorem wystąpienia niepożądanego zdarzenia medycznego szczególnie wtedy, kiedy skoreluje się stres oraz potrzeba podejmowania decyzji w sytuacjach ograniczonych czasowo, czyli na przykład w chwili ratowania życia osoby z wypadku lub w chwili, kiedy nagle jeden dyżurujący lekarz musi jednocześnie zaopiekować się dwoma lub trzema nagłymi przypadkami medycznymi.

Czynnik czasu to jednak nie tylko element podnoszący napięcie, a tym samym ryzyko w trakcie realizacji procedury medycznej, ale również element ograniczający w procesie projektowania systemów organizacyjnych. Jak wskazują eksperci z drugą wymienioną właściwością czasu można próbować radzić sobie poprzez wprowadzanie rozwiązań AI dla diagnozowania, przesyłania danych, ale również w procesie organizacji stanowisk pracy profesjonalistów medycznych, czy też w procesie weryfikacji preskrypcji leków (błąd dawki u dzieci lub pominięcie możliwych interakcji między substancjami czynnymi różnych leków to częste błędy).

Czas odgrywa również kluczową rolę w zakresie dostępu do świadczeń medycznych. Ograniczenia w tym obszarze niosą ze sobą ryzyko pogorszenia stanu chorobowego pacjenta, a co za tym idzie zwiększone prawdopodobieństwo niepożądanego zdarzenia medycznego.

Analizując, podczas dyskusji, wybrane przykłady niepożądanych zdarzeń medycznych, eksperci zwrócili uwagę na protokoły postępowania, a właściwie ich brak jako na kolejny element możliwy do wprowadzenia na poziomie makro. Przy czym, jak podkreślili, same protokoły działania i współpracy, np. w zespołach chirurgicznych, nie przyniosą efektu, jeśli nie będą ćwiczone. Taki model funkcjonuje na przykład w wojskowych centrach reagowania epidemiologicznego. W jego ramach, osoby przydzielone do zadań z tego obszaru, spotykają się regularnie i ćwiczą budując koordynację i synchronizację realizacji wzajemnie powiązanych zadań. Aby jednak taki model funkcjonował istotna jest rola lidera, a właściwie jego odpowiedzialność w przestrzeganiu wcześniej opracowanych zasad oraz ich egzekwowaniu. Z rolą lidera nierozerwalnie związany jest aspekt budowania zespołów. W tym zakresie kluczową rolę odgrywa rozróżnienie merytoryczne przy jednoczesnym wyrównaniu statusu relacyjnego. Pomimo iż osoby o wysokim statusie wnoszą najwięcej na drodze do realizowanego celu, to jednocześnie mogą popełniać najwięcej błędów, ponieważ mają tendencję do ignorowania głosu osób o niższym statusie, nawet kiedy podejmują one próbę komunikowania rosnącego ryzyka błędu. 

W trakcie dyskusji zwrócono również uwagę na swoistą punktowość działań podejmowanych w ramach procesu opieki nad pacjentem. Brak przepływu informacji między profesjonalistami medycznymi (np. na temat chorób współistniejących pacjenta oraz zażywanych przez niego leków), oszczędzanie, w podmiocie medycznym, w jednym obszarze bez przyglądania się konsekwencjom (np. oszczędzanie na środkach dezynfekcyjnych to rosnące ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych), to tylko nieliczne przykłady punktowego sposobu patrzenia na bezpieczeństwo w systemie opieki zdrowotnej.

Podsumowując dyskusję ekspertów, zwrócono uwagę, iż system, a bardziej konkretnie płatnik publiczny, pomimo posiadania szerokiego zakresu danych nie jest w stanie jednoznacznie zidentyfikować wystąpienia niepożądanego zdarzenia medycznego. Niemniej może wychwycić wskaźniki wystąpienia takiego zdarzenia, np. wczesna śmiertelność. Istotną rolę w ograniczaniu ryzyka błędu na poziomie systemu może wykonać ustawodawca. Obecnie dopuszczając dane świadczenie medyczne czy też dany wyrób medyczny do finansowania publicznego, regulator nie analizuje wpływu wymienionych usług na bezpieczeństwo pacjentów.    

A zatem czy źródło błędu jest po stronie systemu czy też po stronie profesjonalisty medycznego? Cóż, jak wskazują dane przytoczone na początku niniejszego opracowania, w znacznie większym stopniu to uwarunkowania organizacyjne systemu opieki zdrowotnej odpowiadają za błąd w procesie leczenia. Nie możemy jednak lekceważyć pozostałych sytuacji, ponieważ każdy człowiek ma swoje, dobrze opisane w literaturze z zakresu Human Factors, ograniczenie poznawcze, które mogą skutkować wywołaniem niepożądanego zdarzenia medycznego. 

Opracowanie:              

Monika Raulinajtys-Grzybek, Arnold Maciejewski

Uczestnicy:                  

Artur Białoszewski, Tomasz Młynarski, Aleksandra Cisłak, Kamila Kocańda, Klaudiusz Komor, Aneta Mamos, Daniel Rutkowski, Filip Urbański

1. Gazeta Lekarska nr 7-8, (2022), na podstawie źródła: www.pomylkalekarza.pl .
2. Jena A,J, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A. Malpractice Risk According to Physical Speciality. The New England Journal of Medicine (2011); 365: 629-636
3. Kalra J, Kalra N, Baniak N. Medical error, disclosure and patient safety: a global view of quality care. Clinical Biochemistry (2013); 46: 1161-1169.